冠心病患者介入治疗中机械循环辅助治疗进展(2)
对于高危冠心病患者,在一项复杂高危冠心病PCI前预防性植入IABP与常规治疗的随机对照研究BCIS-1[2],提示PCI术前置入IABP不能减少28 d死亡、心梗、卒中或再次血运重建复合终点(15.2% vs. 16%),6个月病死率差异也无统计学意义(P>0.05)。Mete分析示预防性IABP用于高危PCI术并不能显著降低高危PCI患者的短期死亡率和MACE,但能降低远期死亡率[10]。一些研究在预防性应用IABP的结论也有争论[11,12],表明仍值得进一步深入研究[13]。目前临床证据还不足以证明对血流动力学稳定的STEMI患者预防性应用IABP的价值。因此,目前针对高危STEMI患者,ACC/AHA和ESC均不推荐IABP治疗。
由于IABP仅能轻度增加心输出量和冠状动脉血流,且其作用需要依赖于尚存的左心室功能和心脏自身节律,因此当血流动力学完全崩溃时并不能提供完全的循环支持[14]。
因此,虽然指南推荐有所下降,但根据目前临床资料,针对CHIP患者,IABP可能使其受益,其改善血流动力学的效果已被多数医生认可,临床上IABP也已被广泛应用于CHIP患者存在或可出现血流动力学障碍者,不管有无心源性休克,目前预防性应用IABP的循证医学证据不足[15],有待于进一步的研究数据。
3.2 Impella目前常用的Impella Recover LP 2.5系统是一种新型的左室辅助装置,作用机制是通过插入到左心室的中空轴流导管将左心室的氧合血液泵入到升主动脉,从而减低左心后负荷,提高心输出量,改善冠脉灌注(最大转速 r/min,最大流量2.5 L/min),可提供长达5 d的循环支持[16]。动物研究显示,Impella可降低缺血和再灌注时的心肌氧耗,缩小梗死面积[17]。临床研究证明[18],Impella可以提高心源性休克患者的心输出量和平均动脉压,降低肺毛细血管楔压,用于顽固性休克的短期过渡性治疗。Impella Recover LP 2.5系统临床主要用于为急性心肌梗死、心源性休克或低心排血量情况。Impella在高危冠心病PCI患者中应用也进行了前瞻可行性研究(PROTECTⅠ)[19],2006年7月在7个心脏中心共入选了20例非急诊的高危PCI患者。入选患者的平均LVEF为(26±6)%,其中14例为无保护左主干病变。研究结果显示,Impella在所有患者中均植入成功,平均提供循环支持时间(1.)h,患者的30 d主要心脏不良事件发生率20%,没出现主动脉瓣损伤、心脏穿孔和下肢缺血病例。欧洲注册登记研究[20]纳入了欧洲9个心脏中心共144例患者,这些患者在2004~2007年接受高危冠心病PCI术中预防性使用了Impella 2.5提供循环支持。所有患者冠状动脉病变 Euro SCORE积分平均为8.,有54%的患者LVEF<30%。研究结果显示30 d死亡、心肌梗死率和血管并发症发生率分别为5.5%、0%和4%。PROTECTⅡ研究[21]是一项前瞻性、多中心、随机对照试验,在非急诊高危冠心病PCI患者中对比研究Impella和IABP的安全性和有效性,共入选452例患者,入选标准:②LVEF≤35%的持续开放桥血管病变或无保护左主干病变行介入治疗的患者;②LVEF≤30%的三支血管病变患者。研究一级终点为30 d包括死亡、心肌梗死、卒中及再次血运重建在内的复合事件发生率。结果发现,相比IABP,Impella减少了33%的心脏及血管病的风险和30 d内肾功能不全。ISAR-SHOCK研究在STEMI合并心源性休克的患者中随机比较IABP和Impella 2.5支持的作用,发现置入20 min后,患者心脏指数和乳酸水平的改善在Impella 2.5组均明显好于IABP组。上述研究证实,Impella可在CHIP患者PCI中提供安全、有效的血流动力学支持,同时Impella对循环血流动力学改善作用优于IABP[22]。因此目前美国FDA已批准Impella Recover LP 2.5系统用于择期高危冠心病PCI中血流动力学支持。2017年ESC STEMI指南[8]对于顽固性休克者可以考虑使用机械辅助装置(Ⅱb,C)。
3.3 体外膜肺氧合(ECMO)ECMO是一种短期呼吸替代兼有循环辅助功能的装置,为心力衰竭和呼吸衰竭的患者提供循环和呼吸支持。工作原理是静脉血液由离心泵驱动经股静脉引出流经氧合器进行气体交换后经过温度调整,再经动脉管道泵入腹主动脉,可额外增加心输出量达6 L/min以上,增加左室的收缩压和舒张压,在减少心室容量的同时,增加平均动脉压,增加冠脉血流[23],主要用于心源性休克等严重心肺功能不全或心脏完全无做功的患者,改善休克状态[24]。V-A模式的效应表现是提供氧和血液支持,降低双心室前负荷,也可一定程度增加左室后负荷,增加心肌氧耗量,不利于心肌保护。V-V模式血液经腔静脉/右心房引出经体外氧合后再被泵入股静脉,仅限于严重呼吸衰竭和氧合障碍的患者(如ARDS、肺栓塞等)。应用ECMO可改善心源性休克患者平均动脉血压和心率,明显提高生存率[25]。小样本研究结果提示在高危冠心病的PCI术时行ECMO支持能够临床获益[26]。最近临床研究认为,AMI导致心源性休克患者、无保护的左主干患者在ECMO支持下行PCI术,能够改善生存率[27]。一项多中心随机对照试验对比了Impella和IABP在AMI合并CS患者中的30 d死亡率,发现两组治疗的死亡率相近[28]。2015年SCAI/ACC/HFSA/STS/高危冠心病PCI术使用心脏辅助装置的建议指出:ECMO在患者合并有低氧血症或右心衰竭时可使用[29]。2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南的建议:对于ECMO等左心室辅助装置,可降低危重患者的PCI病死率,有条件时可选用,2017 ESC指南中对ECMO的推荐级别为Ⅱb/C,用于AMI合并CS的短期循环支持[8]。
文章来源:《机械设计》 网址: http://www.jxsjzz.cn/qikandaodu/2021/0518/525.html
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