冠心病患者介入治疗中机械循环辅助治疗进展(3)
3.4 TandemHeartTandemHear是一个左心房至股动脉旁路系统,原理是通过将含氧的血液直接从左心房运送至体循环提供循环支持,降低心脏前负荷和心脏做功,维持有效循环血容量和血压,保证重要组织器官灌注和功能。TandemHeart循环支持的效应依赖于较好的右心功能和肺部气体交换,可提供4 L/min的心输出量,植入时间最长达14 d。多用于高危冠心病PCI患者、急性心肌梗死并心源性休克患者、失代偿心力衰竭患者及为心外科手术患者术前减轻左心室负荷、提供术中和术后机械循环支持等。Thiele等[30]研究报道,将行PCI术的急性心肌梗死并心源性休克患者随机分至IABP支持组(n=20)和TandemHeart支持组(n=21),结果显示,TandemHeart组患者心脏指数提高和肺毛细血管楔压降低更显著,但严重出血和下肢缺血发生率在TandemHeart组更多,两组30 d死亡率无显著差别。Vranckx等[31]2000年起在高危PCI术中应用TandemHeart提供循环支持,认为TandemHeart可为高危冠心病PCI提供有效、完全的左心室支持,装置相关的心脏和血管并发症的发生率可以接受。
目前欧美指南仅以Ⅱb(C)推荐TandemHeart用于顽固性心源性休克患者,对于接受经皮介入操作(复杂PCI、射频消融术、经皮主动脉置换等)有诱发严重血流动力学不稳定的高危患者,TandemHeart具有一定的价值。
4 美国SCAI/AATS/ACC/STS关于MCS专家共识的重点内容
与药物治疗比较,MCS可更好调节血流动力学参数。Impella和TandemHeart的效果更好。心源性休克患者即使进行药物治疗和血管重建,但死亡率仍较高。对于病情不稳定或介入手术后无法快速改善症状的患者,可考虑使用MCS。对于高危冠心病行PCI的患者,如多支血管病变或左主干病变的介入手术,可考虑MSC支持,如患者无法行手术治疗、射血分数严重不足或心室充盈压升高,则更加推荐使用MCS。如心源性休克已造成了一定影响,IABP的获益可能就不如轴流泵。ECMO对换气功能受损患者的作用不容忽视。对于急性失代偿性心衰患者,如果介入治疗后情况仍持续恶化,应尽早使用MCS。若患者大面积心肌梗死后行PCI,考虑常规使用MCS行辅助治疗,可有效减少再灌注损伤和梗死面积。
5 CHIP患者MCS的应用选择
影响MCS选择的因素包括:患者血流动力学状况、不同MCS的工作原理和血流动力学特点、MCS操作的难易程度和置入需要时间、支持治疗最终要达到的目标及患者能耐受的经济水平等。IABP置入简单,临床应用经验丰富,尽管其降低死亡率优势较小,但血流动力学作用肯定,因此,在急诊尤其是急性心肌梗死合并泵衰竭的患者,IABP是最初的理想选择。若IABP辅助效果不理想时,特别是伴有严重氧合障碍的患者,可单独或联合使用ECMO。IABP和ECMO联合应用在血流动力学和器官血供方面呈现互补,可取得较好的效果。而冠心病CHIP患者PCI时Impella可能更适用。2015年SCAI/ACC/HFSA/STS高危PCI术使用心脏辅助装置的建议指出:对于左主干病变、仅存单支血管或严重的多支血管病变,如左心功能正常或轻度减低,PCI术不复杂,可不准备左心辅助装置;如PCI术在技术上有挑战,或手术时间久,IABP或Impella可作备用。严重左心功能不全(EF<35%)或近期曾发生失代偿心衰,PCI术不复杂,也需IABP或Impella备用。复杂的PCI技术,可根据具体情况使用Impella或TandemHeart,ECMO在患者合并有低氧血症或右心衰时使用[23]。
6 运用MCS支持CHIP患者行PCI时的注意事项
医生团队要对CHIP患者进行全面评估,确认PCI术后有较大希望可脱离循环辅助支持。应用MCS进行CHIP患者介入治疗需要团队精神,心血管内/外科医生共同商定,协同完成手术。做好一般危险因素的控制,如感染、心衰、血糖等,并做好并发症的预防。
7 结语
MCS在心血管急危重症患者的救治过程及冠心病CHIP患者的介入治疗中具有不可忽视的作用,临床医生要很好地了解各种MCS的构造、工作原理和效应,结合实际情况,选择适宜的MCS类型,最大限度发挥MCS的循环支持功能。IABP应用广泛,操作简便,性价比高,虽未显示明显降低病死率,但在急诊情况下短期应用仍有一定价值;ECMO在急性心肌梗死合并心源性休克,尤其合并通气功能障碍时尤为突出,IABP+ECMO可优势互补。TandemHeart操作复杂,并发症多,尚需进一步研究;而Impella优势明显,但也需大规模的临床研究加以证实。同时对于CHIP患者要强调风险与获益的评估,充分术前准备,术中仔细操作,术后细致观察,最大程度降低手术风险,减少CHIP患者近期及远期的死亡率。
文章来源:《机械设计》 网址: http://www.jxsjzz.cn/qikandaodu/2021/0518/525.html
上一篇:基于的插管上机患者镇痛镇静研究热点聚类分析
下一篇:如何识别人员反射行为